2024年4月28日18时55分许，浙江锦昌仓储有限公司一名员工在浙江卫星能源有限公司1号包装车间作业时发生一起事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会9728太阳成集团、独山港镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局王海强同志任组长。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将事故调查情况报告如下：

　　浙江锦昌仓储有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：076；法定代表人：谭*伦；注册资本：1100万元；成立日期：2012年4月18日；住所：海盐县经济开发区滨海大道383号2幢；经营范围：一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运等。

　　王*妤，女，身份证号码：330424********0029，住址：海盐县太阳成集团武原街道文化路12号建新小区*幢*室。系浙江锦昌仓储有限公司副总经理、浙江卫星能源有限公司仓储服务承包项目负责人。

　　杨*，男，身份证号码：510824********4619，住址：四川省苍溪县元坝镇麻溪村*组*号，系浙江锦昌仓储有限公司员工。

　　2016年，浙江卫星能源有限公司与浙江锦昌仓储有限公司签订仓储服务承包合同，由浙江锦昌仓储有限公司提供聚丙烯项目的产品包装、仓储工作及装车的外包服务等。主要工作内容包括聚丙烯包装、入库、理货、移库、出库（包括叉车和人工装车太阳成集团）等全流程工作进行承包，主要作业区域为浙江卫星能源有限公司1号包装车间和成品仓库。根据浙江锦昌仓储有限公司实际完成的工作量进行结算，年承包费用约为人民币450万元。浙江锦昌仓储有限公司该项目负责人为王*妤，作业人员有吴*、杨*斌、王*、杨*等人。

　　2024年4月28日，杨*、王*、杨*斌等人在1号包装车间进行包装作业。王*负责操作包装C线，杨*负责操作包装D线，杨*斌负责驾驶叉车，将C、D两条包装线码垛好的聚丙烯运送至成品仓库。

　　18时45分许，包装D线缝包设备由于断线原因，导致聚丙烯包装袋未封口。杨*斌发现后随即关停包装线，叫来杨*一起处理故障情况。18时55分许，杨*斌操作包装线控制按钮将未能完成码垛的聚丙烯从码垛机内退出，正在包装线南侧的杨*从边上的围栏空隙处钻到码垛机内部，拾取掉落在码垛机内部的聚丙烯。此时杨*斌重新启动包装线，码垛机升降盘在上升过程中将杨*夹住。

　　事故发生后，杨*斌立即打开码垛机北侧的检维修联动门，包装线停止运太阳成集团作，随后叫来王*将杨*救出码垛机，王*拨打了120急救电线报警电话。浙江卫星能源有限公司救护车将杨*送至金山医院抢救。22时09分，杨*经抢救无效死亡。

　　事故现场位于平湖市独山港镇浙江卫星能源有限公司1号包装车间包装D线码垛机内，该码垛机周围装有铁丝围栏，南侧靠东位置铁丝围栏未完全封闭，留有约30厘米的空隙，北侧装有一扇检维修联动门，该门装有停机联动装置，西侧有两垛聚丙烯，靠外侧堆垛码放整齐，靠里侧堆垛未完成码垛，部分聚丙烯袋子散落，码垛机东侧为包装机运输线，码垛机内部滚轴上有一顶蓝色安全帽，地面有一片血迹。

　　（1）浙江锦昌仓储有限公司未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度和包装线一般故障排除操作规程9728太阳成集团，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　（2）王*妤未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　1.杨*安全意识淡薄，违规从围栏空隙处钻进码垛机内，导致被码垛机夹伤致死。鉴于其在事故中死亡，依法不追究法律责任。

　　2.浙江锦昌仓储有限公司未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。建议平湖市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

　　3.王*妤未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。建议平湖市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

　　1.浙江锦昌仓储有限公司及其主要负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，建立健全安全生产规章制度、操作规程、安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度；加强现场安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和相应资质；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

　　2.各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监管力度，加强安全生产隐患排查治理，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产；并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。